INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
As
glândulas salivares são sede de inúmeros processos neoplásicos benignos
ou malignos e também de processos não neoplásicos que simulam lesões
tumorais nestas glândulas .As glândulas salivares são divididas em maiores
e menores. As glândulas maiores são formadas por 3 pares, sendo as
parótidas, as submandibulares e as sublinguais (Figura 1).
As
parótidas são as maiores glândulas salivares, pesam de 25 a 30 g, estão
localizadas na lateral da face, anterior ao tragus, ao redor do ramo da
mandíbula e drenam através do ducto de Stensen, que tem sua abertura na
mucosa jugal próxima ao 2º dente molar superior.
O
VII par craniano ou nervo facial, responsável pela mímica da face,
atravessa a parótida e a divide em lobo superficial (com cerca de 80% do
seu volume) e profundo (com os 20% restantes) (Figura 2).
As
glândulas submandibulares estão no trígono submandibular, abaixo da
mandíbula entre os ventres anterior do músculo digástrico e drena pelo
ducto de Wharton, que desemboca lateralmente ao freio lingual.
As
glândulas sublinguais são as menores entre as maiores e estão
localizadas no assoalho da boca e drenam para os ductos de Bartholin
(principal), que desembocam ao lado do ducto de Wharton e pelos ductos
de Rivinus (menores), que se abrem abaixo da língua.
As
glândulas salivares menores são aproximadamente 600 a 1.000, estando
localizadas em todo trato aerodigestivo superior, desde a cavidade nasal
até a laringe.
A
produção diária de saliva é de aproximadamente 1.500 mL, sendo cerca de
90% produzida pelas parótidas e submandibulares, 5% pelas glândulas
sublinguais e 5% pelas glândulas salivares menores.
ACHADOS CLÍNICOS
O
aumento das glândulas salivares se traduz em processos neoplásicos ou
não neoplásicos que geram edema e intumescimento, simulando, assim, um
tumor.
Por
meio da história, tenta-se diferenciar entre processos benignos,
malignos ou inflamatórios. Muitas vezes, mesmo com a história e o exame
físico completo do doente, só se atinge o diagnóstico final pela análise
patológica.
1. Idade do doente: doente mais jovem tem maior chance de ter processos não neoplásicos, como uma parotidite viral.
2. Tempo
de evolução: processos neoplásicos geralmente têm histórias mais
longas, ao passo que os não neoplásicos duram algumas semanas.
3. Sintomas
sistêmicos: febre, principalmente associada a um rápido aumento das
glândulas, leva a hipóteses de doenças inflamatórias.
4. Mudança no padrão de evolução do tumor: é sinal de alerta para possível diferenciação maligna do tumor.
Dor e Edema
Tumores
geralmente são indolores, enquanto que processos agudos, como as
parotidites, costumam gerar dor. Nas sialolitíases, dor e edema
geralmente ocorrem de forma associada pela obstrução de ductos,
especialmente quando ocorre estímulo à salivação, por exemplo, durante a
alimentação.
Xerostomia
Pode
ser um sinal ou um sintoma. A boca seca pode estar relacionada ao uso
de várias drogas ou associada a síndrome de Sjögren, desidratação,
diabetes insípido ou uremia.
Alterações no Sabor
A
secreção purulenta produzida na glândula afetada pode dar um sabor
desagradável aos alimentos, estando geralmente associada com
sialoadenites.
Acometimento Uni ou Bilateral
Quando há uma única glândula acometida, há maior probabilidade de se tratar de sialolitíase ou de tumor.
EXAME FÍSICO
O
exame das glândulas salivares compreende examinar toda região
cervicofacial. As etapas de inspeção, palpação uni ou bimanual,
juntamente com a oroscopia e a visualização dos orifícios dos ductos,
está inclusa no exame.
É
preciso posicionar-se em frente ao paciente observando assimetria,
mudança na coloração, massas pulsáteis ou móveis à deglutição. Os
achados clássicos sugestivos de tumores de parótida são o apagamento do
ângulo da mandíbula e a elevação do lóbulo da orelha. Na glândula
submandibular, pode-se notar um aumento da região posterior ao mento e
medial ao ângulo da mandíbula, que, por muitas vezes, é difícil de
distinguir de uma linfonodomegalia cervical.
A
oroscopia deve ser realizada à procura de lesões na cavidade oral e
observando-se a simetria dos orifícios dos ductos, sinais de oclusão,
abaulamentos de assoalho ou mucosa jugal e aspecto da saliva. O
abaulamento medial da parede lateral da orofaringe sugere um tumor de
lobo profundo de parótida. Deve-se realizar palpação minuciosa da região
cervical procurando caracterizar o tumor em relação a sua consistência,
aderência a outras estruturas e linfonodomegalias cervicais. Também é
feita a palpação da cavidade oral de forma bimanual com uma mão na
região cervical e o dedo da outra mão no assoalho da boca, para melhor
exame da glândula submandibular, podendo-se, assim, palpar cálculos.
Pressionam-se também as glândulas parótidas e submandibulares durante a
oroscopia, observando as características da saliva expelida nos
orifícios das respectivas glândulas.
Localização do Tumor
Como
regra, pode-se associar o risco de um tumor ser benigno com o tamanho
da glândula acometida: quanto maior a glândula, maior a chance de o
tumor ser benigno. Cerca de 80% dos tumores de parótida e 50% da
submandibular são benignos.
Consistência do Tumor
Tumores mais duros e fixos a estruturas profundas ou à pele têm maior chance de serem malignos.
Paralisia ou Paresia da Face
Pode
refletir invasão neural do tumor, principalmente do nervo facial na
parótida ou do nervo marginal da mandíbula no acometimento da glândula
submandibular, sendo quase sempre neoplasia maligna.
Presença de Tumores que Drenem para Linfonodos Intra ou Periglandulares
Não
é incomum a glândula parótida e a glândula submandibular serem sede de
tumores metastáticos. Assim, em caso de lesões de parótida, deve-se
examinar a face do doente à procura de lesões de pele como CEC e
melanomas, e, na glândula submandibular, deve-se procurar por tumores de
cavidade oral.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames Laboratoriais
Não
há uma sequência específica de exames para o diagnóstico em glândulas
salivares. Esses exames devem ser solicitados com base nas hipóteses
diagnósticas. A amilase elevada pode auxiliar no diagnóstico diferencial
da parotidite epidêmica, mas também pode ser encontrada na
sialolitíase. Sorologias específicas podem ser úteis em casos de
suspeita de CMV ou parotidite por HIV. Doenças como diabetes, Cushing,
cirrose, hipovitaminose A, pelegra, beribéri, desnutrição, atrofia
testicular e hipertireoidismo também podem levar ao aumento das
glândulas salivares, possuindo testes específicos para seu diagnóstico.
Na síndrome de Sjögren, realizamos eletroforese de proteínas, taxa de
sedimentação de eritrócitos, fator antinuclear e fator reumatoide.
Nódulos
de parótida sempre são tratados cirurgicamente, por isso alguns autores
advogam que um nódulo de parótida pequeno, não aderido e sem sinais de
invasão neural em pacientes jovens não necessita de nenhum exame de
imagem ou citológico previamente à cirurgia.
Ultrassonografia (USG)
É
um exame de imagem muito útil e não invasivo, que revela facilmente se
há ou não nódulos e se estes são císticos ou sólidos. Neoplasias
geralmente aparecem como nódulos sólidos, exceto o tumor de Whartin.
Radiografia de Face ou Panorâmica
Nas
sialolitíases submandibulares, o cálculo é radiopaco na maioria das
vezes, ocorrendo o contrário com os cálculos de parótida.
Sialografia
É
um exame no qual se injeta solução contrastada pelo óstio do ducto
salivar, revelando a anatomia e possíveis cálculos ou estenoses na
glândula e na árvore ductal. É importantíssimo na suspeita de
sialolitíase, embora pouco elucidativo para tumores. Deve-se aguardar a
passagem da fase aguda, com melhora dos sinais flogísticos, para sua
realização.
Tomografia Computadorizada (TC)
É
o padrão-ouro para tumores de parótida, mostrando sua extensão e
possível acometimento do lobo profundo. Pode, ainda, mostrar sinais de
invasão de estruturas circunvizinhas ou presença de linfonodomegalias
suspeitas.
Ressonância Nuclear Magnética (RNM)
Tem
menor contraste entre o tecido tumoral e o tecido normal do que a TC,
porém permite estudar os nervos e seus forames com maior precisão.
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)
Apesar
de todo nódulo de parótida ter tratamento cirúrgico, a PAAF é útil para
tentar definir a histologia do tumor, o que, às vezes, não é atingido,
mas a diferenciação entre maligno e benigno é mais frequente e tem
grande valia no planejamento da extensão da operação. Também consegue
identificar lesões inflamatórias. É importante ressaltar que este exame
somente tem boa especificidade e sensibilidade nas mãos de
citopatologistas experientes.
Biópsia Incisional
Conduta
de exceção, devendo ser realizada apenas em tumores de glândulas
salivares menores ou tumores de glândulas salivares maiores, já
ulcerados para a pele.
Cintilografia com Tecnécio
Há hipercaptação em tumores de Whartin mostrando um “nódulo quente” de parótida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doenças Infecciosas
· Parotidites virais;
· parotidites crônicas;
· parotidites sifilíticas;
· parotidite tuberculosa;
· doença da arranhadura do gato.
Tumores Benignos
· Adenoma pleomórfico;
· tumor de Whartin;
· oncocitoma;
· adenomas monomórficos;
· hemangioma e linfangioma.
Tumores Malignos
· Carcinoma mucoepidermoide;
· carcinoma adenoide cístico;
· carcinoma de células acinares;
· carcinoma ex-adenoma pleomórfico;
· carcinoma epidermoide.
Sialolitíase e Sialoadenites
Doenças Inflamatórias
· Síndrome de Sjögren;
· doença de Mikulicz;
· sarcoidose.
Hipertrofia Glandular
· Alterações metabólicas;
· desnutrição;
· alterações endócrinas