Tumor Odontogênico Ceratocisto

            O Tumor Odontogênico Ceratocístico (TOC) é uma lesão que requer considerações especiais devido ao seu comportamento clínico e aspectos histopatológicos específicos. Possui crescimento lento e indolor, com alto índice de recidiva. Há uma concordância geral de que o TOC se origina de remanescentes celulares da lâmina dentária ou do epitélio reduzido do órgão do esmalte.

               Durante muito tempo o TOC foi chamado de Cisto Primordial e Ceratocisto Odontogênico (CO). Em 2005, a Organização Mundial de Saúde alterou o nome de Ceratocisto odontogênico para Tumor Odontogênico Ceratocístico.

            É mais encontrado na segunda e terceira década de vida e a mandíbula é o local de maior ocorrência.

             Radiograficamente a lesão apresenta-se radiolúcida, podendo ser uni ou multilocular com limite esclerótico fino, em geral radiopaco. Muitas vezes revela imagens compatíveis com cisto dentígero, cisto periodontal lateral e ameloblastoma, dentre outros.

            O tratamento de eleição é a enucleação completa do cisto, com minuciosa curetagem do osso, porém em alguns casos podem ser utilizadas outras técnicas cirúrgicas, tais como a descompressão e a marsupialização.

        O primeiro caso de TOC relatado na literatura foi apresentado por Mikulicz, em 1876, sob a denominação de “Cisto Dermóide”. Em 1956, Philpsen introduziu o termo Ceratocisto Odontogênico por apresentar formação de queratina representativa e não ser de origem inflamatória. Este termo refere-se à sua odontogênese. (RAMOS et al¹⁴ 2001).

           Pindborg & Hansen, em 1962, citados por Dutra et al³(2002) descreveram as características deste cisto, que por muito tempo foi chamado de Cisto Primordial, gerando uma controvérsia nas opiniões de alguns autores.

        A Organização Mundial de Saúde, em 1971, determinou a sinonímia de Cisto Primordial e queratocisto odontogênico para designar um mesmo processo patológico. Em 2005, a lesão foi renomeada como Tumor Odontogênico Ceratocístico. (Barnes et al¹ 2005)

As modificações na classificação desta lesão, ocorridas no decorrer da história, demonstram a particularidade deste cisto/tumor. Atualmente está categorizada como Tumor Odontogênico. (Barnes et al ¹ 2005)

         Os Ceratocistos odontogênicos são cistos de desenvolvimento oriundos dos restos da lâmina dental^20,2,14,7,10, do tecido epitelial oral e do desenvolvimento do folículo dentário. (Yonetsu et al ²⁰ 2001).

Neville et all¹¹(2004) acrescentam que o desenvolvimento do Ceratocisto pode estar associado a fatores inerentes, desconhecidos do próprio epitélio, ou à atividade enzimática na cápsula fibrosa.

Já Sokler et al¹⁹(2003) citam que o modo de crescimento do ceratocisto é diferente de qualquer outro cisto odontogênico, pois estes crescem por diferença de pressão osmótica/ hidrostática, ao passo que o ceratocisto, além desta diferença de pressão, está somado à proliferação intensa independente de suas células epiteliais.

            A ocorrência deste tipo de cisto varia de 10 a 12% dos cistos que atingem os maxilares¹³, podendo ser encontrados em uma ampla faixa etária, mais comumente em pessoas do sexo masculino, localizando-se, com maior freqüência, na região dos molares inferiores e no ramo da mandíbula ^2,15,18,6,14 seguidos da região de pré-molares e depois região anterior. Na maxila é mais comum na região de molares e depois de canino. (Lopes Neto et al⁸ 2000).

Schultz et al¹⁷(2005) citam que a prevalência do CO pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo que, o pico de incidência encontra-se entre a segunda e terceira década de vida. Kissi et al⁶(2006) acrescentam que o gênero masculino é mais acometido pela lesão do que o gênero feminino em uma proporção de 2/1.

Rebello et al¹⁵(2000) documentaram 255 pacientes acometidos por CO. Este estudo ratificou as informações obtidas na literatura sobre a taxa de incidência, acrescentando uma segunda faixa entre 55 e 64 anos.

Shultz et al¹⁷(2005) dizem que a prevalência do CO é particularmente encontrada nos maxilares devido a vestígios dispersos de epitélio da lâmina dental. Defendem a idéia da tendência à degeneração maligna.

O CO apresenta um comportamento invasivo, agressivo, destrutivo e com alta taxa de recidiva, sendo esta última a principal característica desta lesão^9,13,16,7. Shafer¹⁸(1987) cita que a recidiva está em torno de 13 a 60% e Santos et al¹⁶(1989) explicam que a característica agressiva é manifestada pela reabsorção radicular, deslocamento de dentes e fratura patológica.

Em razão do comportamento clínico, o seu tratamento pode ser notadamente importante. Por esta razão os diferentes conceitos terapêuticos visam à prevenção das recidivas, preconizando inclusive a decortização lateral da região da luz cavitária cística com a eliminação do epitélio cístico e a uma marsupialização consecutiva. (Schultz et al¹⁷2005).

Koseoglu & Erdem⁷(2004) publicam que a característica marcante de ceratocisto é a sua capacidade de recorrência devido a sua fina e friável membrana, que se removida parcialmente aumenta a possibilidade de recidiva.

Segundo Sokler et al¹⁹(2003), 10% dos casos pode estar associado à síndrome de Gorlin-Goltz. Ela deve ser pesquisada quando o paciente apresenta ceratocistos múltipos nos maxilares. (Pavelié et al¹³ 2004)

Quando pequenos, os COs são assintomáticos, porém os maiores podem causar dor, manifestações neurológicas, drenagem ou tumefação, principalmente se uma das corticais é rompida ^12,5,6,4. A radiografia panorâmica é precisa para descoberta destas lesões e sua extensão em relação às suas estruturas anatômicas. (OIiveira et al¹² 2005).

O CO pode ocasionar ainda extrusão dos dentes, mobilidade e deslocamento no trajeto do feixe vásculo-nervoso. (Fenyo-Pereira et al⁴ 1992).

Radiograficamente o ceratocisto apresenta-se como uma lesão radiolúcida unilocular ou multilocular, esférica ou ovóide, bem evidenciada com cortical marginal definida^{18,11,3,15,12,6}. Pode-se ter como diagnóstico diferencial cisto dentígero (quando a lesão associada à coroa de um dente), ameloblastoma e fibroma ameloblástico^11,10.

Rebello et al¹⁵ (2000) informam que as características radiográficas do CO são bastante comuns às lesões de crescimento lento.

Yonetsu et al²⁰ (2001) concluíram que uma imagem pode ser diagnosticada como CO se tiver características próprias como: cortical bem definida e às vezes interrompida; expansão da cortical óssea e crescimento ao longo do osso mandibular; deslocamento de dentes causando divergência ou reabsorção de raízes e extrusão de dentes erupcionados; lúmen radiolúcido e ocasionalmente embaçado em radiografias panorâmicas.

Segundo Yonetsu et al²⁰ (2001) existem duas variantes de Ceratocistos: uma do tipo paraqueratinizado e outra ortoqueratinizado. Isto o faz duas entidades clínicas completamente distintas sobre o plano histopatológico. Os cistos paraqueratinizados apresentam suas células basais em paliçadas, paraceratinização ondulada e uma aderência falha do epitélio cístico à parede cística. Já no ortoceratinizado, o epitélio exibe um conteúdo basal do tipo pavimentoso, de granulações proeminentes, e forte tendência de reparo da estrutura queratinizada na luz da cavidade cística.

O CO possui uma cápsula fina e friável, que na maioria das vezes é difícil de ser removida do osso sem se fragmentar. A luz do cisto revela um líquido claro ou cremoso (espesso e acinzentado) que ao exame microscópico consiste em resto de ceratina, a parede não apresenta infiltrado inflamatório. O limitante epitelial é constituído de uma camada uniforme de epitélio escamoso estratificado, com seis a oito células de espessura. A camada basal é composta de uma camada de células epiteliais colunares ou cúbicas, disposto em paliçadas, muitos vezes hipercromáticas. (Neville et al¹¹ 2004).

Segundo Neville et al¹¹ (2004) o tratamento relaciona-se com o tamanho das lesões; nas pequenas opta-se pela curetagem, enucleação ou ostectomia periférica, e as lesões maiores freqüentemente exigem tratamento mais agressivo, tais como a ressecção marginal ou segmentar devido a sua característica recidivante.

Os ceratocistos também podem ser tratados sob diversos métodos incluindo a cirurgia radical, aplicação da solução de Carnoy, crioterapia e a descompressão. A marsupialização isolada ou seguida de cirurgia também tem sido empregada^7,17.

Israel et al⁵ (2004) fornecem hipóteses que justificam as recidivas, são elas: a remoção cirúrgica incompleta dos restos epiteliais e conteúdos císticos, ou a presença de ilhotas epiteliais pertinentes à enucleação completa.

A completa remoção do cisto inteiro é difícil, na maioria das vezes, devido à natureza friável e espessura fina da cápsula do cisto. Muitos ceratocistos odontogênicos recorrem cinco anos após a cirurgia. Muitos cirurgiões recomendam a ostectomia periférica da cavidade óssea com uma broca para osso a fim de reduzir a freqüência de recorrência. Outros indicam a cauterização química da cavidade óssea com solução de Carnoy após a remoção do cisto. A injeção de solução de Carnoy na luz do cisto também tem sido usada para soltar o cisto da parede do osso, facilitando a remoção e com taxa de recidiva mais baixa. Após a cistotomia, alguns cirurgiões tratam o ceratocisto odontogênico de grande dimensão pela inserção de um tubo de drenagem de polietileno para permitir a descompressão e subseqüente redução do tamanho da cavidade cística. Este tratamento por descompressão resulta no espessamento do revestimento cístico, permitindo a remoção com mais facilidade e taxa de recorrência aparentemente mais baixa. (Neville et al¹¹ 2004).

A marsupialização consiste na exposição do Cisto através de uma abertura para promover a descompressão do mesmo, aliviando a pressão intra-cística através de uma comunicação da lesão com meio bucal. (Schultz et al¹⁷ 2005).

Lopes Neto et al⁸ (2000) afirmaram que o prognóstico pode ser favorável desde que a membrana cística seja totalmente removida.

Ainda segundo Kissi et al⁶ (2006) muitos autores reafirmam a capacidade de degeneração maligna em carcinoma epidermóide em 2% dos casos e a transformação ameloblástica através dos restos epiteliais.

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Klébio Pereira Guedes

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